姓名

学号

专项

教练

班主任

电话号码

活动名称

工作具体时间

自我活动总结（100字内）

活动负责人审核评价

工作时长审核（以半天为单位）：

0.5天□　   １天 □　   1.5天□     2天□       2.5天□

3天 □     3.5天□　   4天□　   4.5天 □      5天□

最后评价：合格与否

签 名：

年   月   日

公共体育教育

中心意见

同意与否：

签名：

年   月   日